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东莞医疗保险待遇享受标准

2019-07-04 14:12:33 分类:保险知识    

参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按照规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。连续参保并足额缴费满24个月,符合东莞市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的,可按照规定享受生育医疗待遇。

(一)统筹基金最高支付限额:参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受相关待遇。连续参保并足额缴费不满6个月,连续参保期内统筹基金累计最高支付1万元;不满12个月,连续参保期内统筹基金累计最高支付2万元;不满24个月,连续参保期内统筹基金累最高计支付5万元;不满36个月,连续参保期内统筹基金累计最高支付10万元;满36个月以上的,每自然年度统筹基金累计最高支付15万元。

注:1、一个自然年度内,统筹基金累计支付参保人住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过最高支付限额

2、应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员,在办理参保缴费手续时,从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金,其医保待遇懂办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算,在此期间发生的医疗费,基金不予核付。

3、自然年度内参保人变更参保形式的,统筹基金累计支付各项待遇金额不超过基本医疗保险年度最高支付限额,限额标准按参保人发生医疗费用时参保形式规定计算。

(二)住院基本医疗待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院医保待遇的计算:报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

1、住院基本医疗费:指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。

2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

住院医疗费起付标准

(三)特定门诊待遇:参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。

1、特定门诊病种目录及限额标准:特定门诊病种分为两大类。

2、特定门诊基本医疗费:指符合我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准,以及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。

3、支付比例:特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。

(四)门诊待遇:参保人在指定门诊就医点就医的,可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。

1、门诊基本医疗费:指符合门诊就医管理、我市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等相关规定的门诊医疗费用。

2、支付比例:门诊基本医疗费由统筹基金按70%支付,不设最高支付限额。

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